La Salutogenesi o la promozione della fisiologia in gravidanza

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SALUTOGENESI alberga il concetto che la salute non è una condizione data oppure assente, bensì un processo dinamico da conquistare, mantenere, perdere e ritrovare.

Trasferisce l’attuale proiezione negativa sulla gravidanza e sul parto, intesi come rischio e potenziale malattia su una proiezione positiva di potenziale salute.

Il PARTO SALUTOGENICO esprime la possibilità che il parto possa svolgersi in salute, che generi salute, che possa portare un miglioramento nella vita della donna. L’adozione di questo concetto potrebbe portare a un punto di svolta nella rincorsa sempre maggiore a sempre più tecnologia, riportarci alla base, all’essenza della nascita.

 

La salute si crea:

Che cos’è la salute? Se ci distacchiamo dalle definizioni ufficiali del concetto di salute e lo guardiamo dal punto di vista fisiologico, cioè da come funziona il nostro corpo, l’interpretazione cambia. La fisiologia ci insegna che il corpo tende continuamente alla sopravivenza e al benessere (in modo ritmico, non statico), anche quando si ammala. I sintomi di malessere non sono altro che segnali che invitano la persona a cambiare, a migliorare l’adattamento a determinate situazioni. I sistemi di adattamento (steady state, attacco e fuga, adattamento primale) sono geneticamente programmati per conservare la vita, per reagire alle situazioni aggressive sia provenienti dall’interno del corpo(batteri, virus, ferite ecc.) sia provenienti dall’esterno (ambiente, persone) e sono quindi anche i mediatori fisiologici tra ambiente interno e esterno. In base a questo concetto non possiamo quindi più considerare una donna in attesa di un bambino senza considerare anche l’ambiente e la qualità delle interazioni umane e sociali, parte integrante dell’ambiente.

Fisicamente i sistemi di adattamento lavorano sull’asse ipotalamo – surrenale attraverso ACTH, catecolamine e il sistema nervoso simpatico.

Dal punto di vista comportamentale si esprimono attraverso il movimento attivo e le reazioni istintive (non ragionate). Quest’ultimo punto è importante da capire e ci porterà ad ulteriori considerazioni.

Un ulteriore sguardo alla fisiologia ci rivela che tutti i sistemi fisiologici funzionano in modo complementare in una dinamica tra protagonista e antagonista, in un ritmo tra due polarità opposte e in costante comunicazione tra loro. Il ritmo base si muove tra contrazione ed espansione (battito cardiaco, respirazione, sistema nervoso neurovegetativo, adrenalina e endorfine e altri gruppi di ormoni ecc.) I neurotrasmettitori  scorrono attraverso tutto il corpo e tra madre e bambino in un costante scambio ed elaborazione di informazioni. Costituiscono il linguaggio intelligente della comunicazione interna del nostro corpo. Tutti i sistemi fisiologici sono collegati.

Riassumendo possiamo codificare la salute in termini di movimento attivo, reattività, ritmicità, dinamica tra polarità opposte, relazione e comunicazione.

 

Con quali mezzi si crea la salute?

Ci sono tre livelli di azione:

–      il corpo, il suo funzionamento fisiologica e la fisiologia come risorsa primaria, endogena,

–      il mondo emozionale e relazionale della donna,

–      l’ambiente attorno alla donna e il suo stile di vita.

I  pilastri della salute in gravidanza, in base alla fisiologia applicata, sono i seguenti:

–      una buona dinamica e comunicazione del sistema ormonale: la produzione ormonale è strettamente legata alle emozioni e agli istinti. Quindi un lavoro relazionale tra ostetrica e donna che dia spazio all’espressione delle emozioni insieme ad un ambiente caldo e protetto che permette l’emergere dell’istintualità sono i principali strumenti per facilitare l’armonia endocrina.

–      una buona dinamica e comunicazione del sistema neurovegetativo: il sistema simpatico e parasimpatico lavorano in sintonia e in alternanza (es. giorno – notte), in condizione di salute, sono in equilibrio. L’eccesso dell’attività simpatica crea distress, l’eccesso dell’attività parasimpatica crea passività e mancanza di contenimento. In gravidanza tuttavia, ai fini della salute si crea una leggera prevalenza dell’attività parasimpatica, stimolata dagli ormoni, perché la donna si trova in un processo di espansione e l’espansione deve prevalere sulla contrazione. Strumento operativi per favorire l’armonia del sistema neurovegetativo sono il lavoro sui ritmi comportamentali, sullo stile di vita e il contenimento. E’ importante che la donna impari ad alternare ritmi attivi a ritmi passivi/recettivi e ad approfondire la sua capacità al rilassamento e che la società glielo permetta. L’attività parasimpatica può essere stimolata anche attraverso il massaggio, il canto o altre attività creative. Il parasimpatico è chiamato anche il guaritore interiore. Il contenimento permette di fermarsi;

–      una buona dinamica e comunicazione feto-placentare (tra mamma e bambino): Lo scambio feto-materno è fondamentale per la salute del bambino che cresce. Nel cordone ombelicale c’è un altissima concentrazione di ormoni e neurotrasmettitori, un sistema di comunicazione che informa costantemente la madre sullo stato del bambino e il bambino sullo stato della madre. Quando una donna è in contatto con il proprio corpo e in ascolto, quando non è in distress (condizione che inibisce la percezione), può sapere sempre ad un livello istintivo, come sta il suo bambino (esempio clinico). Mettendosi in una comunicazione sensoriale (attraverso i 5 sensi), verbale ed emozionale con il suo bambino, può migliorarne le condizioni. Esiste anche qualche evidenza scientifica a proposito. Enkin cita la possibilità di stimolare un bambino con tracciato piatto attraverso la voce materna per produrre un aumento della reattività del bcf. (Effective care in pregnancy and childbirth, Oxford press 2000). La cura della relazione madre – bambino è lo strumento principale per il benessere fetale;

–      una buona dinamica e comunicazione tra donna e ambiente umano e fisico: la capacità relazionale nasce nella vita prenatale e perinatale. Il sistema relazionale della donna ci parla della sua esperienza. La gravidanza rappresenta un opportunità per la donna di incrementare la propria capacità relazionale. A condizione che sia sostenuta dall’ambiente. Senza sostegno ambientale tutto il processo riproduttivo entra in crisi e, a volte, si può trasformare da un processo creativo in un processo distruttivo. I corsi in gravidanza e figure di supporto professionali e non professionali né sono lo strumento.

Ci sono fondamentalmente  due contesti per la salutogenesi: i corsi in gravidanza(possibilmente fin dall’inizio) e gli incontri individuali tra ostetrica e donna.

Nei corsi il lavoro può essere finalizzato al movimento attivo, alla reattività attraverso il lavoro sulla scelta e il processo decisionale; alla ritmicità, alternando i ritmi di lavoro tra concentrazione ed espressione, alle dinamica tra polarità opposte e alla relazione nel gruppo, tra la coppia e con il bambino.

Negli incontri individuali l’ostetrica attua una valutazione circolare e globale: valuta i segnali del corpo, individua innanzitutto i segni di salute in base ai pilastri elencati, le risorse. Valuta i ritmi comportamentali e l’ambiente, valuta il processo emozionale. In questo modo riesce a collocare l’eventuale sintomo di disturbo, capirne l’origine e la portata, confrontarlo con le risorse disponibili e la capacità di adattamento della donna e individuare il piano di intervento primario e le risorse proprie della donna.

 

La salute si perde

Ci troviamo di fronte a un sintomo che ci segnala la perdita della salute e indica un potenziale rischio. Il sistema di adattamento ci segnala un bisogno.

Tradizionalmente a questo punto scatta la machina delle indagini diagnostiche. Si proietta sulla donna un rischio che per lei concretamente non significa nient’altro che una probabilità astratta. Poco cambia per lei se il rischio X è di 1:500 o di 1:20. Rimane astratto e il sentimento che si crea è angoscia indefinibile, senza la possibilità di dirigere la propria azione, di reagire. Ma anche per l’operatore il rischio è astratto, creando solo angoscia. Perché si verifichi nella percentuale indicata, occorrerebbe trovarsi di fronte a una popolazione di donne con caratteristiche assolutamente identiche. Il concetto attuale di rischio non tiene conto delle variabili, né tanto meno delle risorse della donna che possono scattare di fronte a una motivazione. Gli esiti delle valutazioni del rischio sono poco efficaci. Secondo Enkin et al. solo nel 10-30% delle donne definite a rischio si verifica il rischio diagnosticato, mentre 20-50% delle donne con parto prematuro, quindi effettivamente a rischio, erano definite a basso rischio. Secondo l’OMS (Care in normal Birth, 1996) l’attuale screening del rischio porta ad un livello altissimo di interventismo, molte donne definite ad alto rischio hanno un parto normale, mentre si fallisce nell’identificare quelle donne che hanno veramente bisogno di attenzione durante il parto.

Diversa è la situazione quando esiste un pericolo concreto e reale per la donna o il bambino. In tale caso il sentimento è paura, è l’istinto proveniente dai sistemi di adattamento a lanciare il segnale e allora l’azione è indicata, possibile, diretta, efficace e, da parte della donna, spesso istintiva.

La tradizionale “prevenzione del rischio”, con la sua diagnostica invasiva spesso trasforma il rischio astratto in pericolo concreto, sia a causa della dubbia sicurezza dei mezzi usati, sia perché produce nella donna un distress nocivo alla salute sua e del suo bambino. Dice Enkin: “l’introduzione nella pratica clinica delle indagini del rischio comporta il pericolo di sostituire un rischio potenziale in un esito avverso con un rischio certo di trattamenti e interventi dubbi”.

Dal punto di vista della salutogenesi il sintomo non è ancora la malattia, bensì un segnale di attenzione e una richiesta del corpo di un maggiore adattamento ai suoi bisogni. Spesso il sintomo propone un rallentamento del ritmo o la liberazione di una qualche compressione emozionale o una maggiore attenzione dell’ambiente verso la donna.

All’interno della relazione terapeutica tra ostetrica e donna è possibile ricondurre il rischio astratto all’eventuale pericolo concreto per la donna e decidere insieme alla donna il piano d’intervento: relazionale, comportamentale e/o fisico. Lo strumento razionale per obiettivizzare tale valutazione è lo schema decisionale. (V. Schmid, Linee guida per l’assistenza al parto fisiologico a domicilio e nelle case maternità, ed. centro Studi il Marsupio). Contemporaneamente si cerca di attivare le risorse endogene della donna in base ai pilastri della salute, di potenziarne la parte sana, di stimolarne la reattività (questo anche in presenza delle rarissime e vere patologie dell’ostetricia).

 

La salute si ritrova

Se la donna riesce a modificare e migliorare il suo adattamento, il sintomo in genere scompare, la vigilanza o l’allarme cessa e la donna torna all’omeostasi con la ripresa di un ritmo fisiologico della gravidanza.  Il ritmo tra omeostasi e distress si alterna spesso durante la gravidanza perché l’intenso cambiamento biologico e il ritmo insito nella gravidanza stessa richiedono un costante adattamento da parte della donna, un adattamento che peraltro risulta preparatorio per il grande adattamento durante il travaglio di parto e durante l’esogestazione, con la presenza del bambino.

Quando il sintomo persiste o peggiora, viene attivata la consulenza con il 2° livello di assistenza (medico specialistico), ma la salutogenesi continua.

 

EMPOWERMENT

Seguire gli adattamenti alla gravidanza è il migliore insegnamento e la migliore preparazione per il parto. Rende la donna in grado e fiduciosa di affrontare tutto il percorso maternità. L’aver saputo affrontare e risolvere delle situazioni limite con le proprie risorse la rende più forte e sicura di sé. Le ha conosciute, verificate, approfondite e sa di averle a disposizione. L’orientamento verso la salutogenesi rappresenta un empowerment per la donna. Le farà affrontare il parto con una diversa decisionalità e forza.

Un aspetto importante della salutogenesi e dell’empowerment è la scelta informata, molto diversa dal consenso informato. Mentre il consenso informato nella pratica è uno strumento di sottomissione, di accordo a decisioni prese da altri, la scelta informata richiede un processo decisionale da parte della donna. Un processo che chiede del tempo e conduce attraverso vari piani e fasi. Si orienta sia su informazioni oggettive, sia sui propri bisogni, sensazioni e percezioni soggettive. Le informazioni ricevute si confrontano quindi con le sensazioni interiori, generando spesso profonde ambivalenze. Uno strumento che facilita il processo decisionale è la sperimentazione corporea e il confronto in gruppo. Il processo di scelta aumenta la reattività (=salute) e migliora gli outcome ostetrici (meno tagli cesarei, uso di farmaci, interventi operativi in travaglio, l’outcome fetale è migliore).

Quando la perdita della salute viene affrontata solo con la medicalizzazione, la donna si sente più facilmente esposta, impotente, bisognosa dell’assistenza medica, mentre gli esiti in miglioramento sono dubbi (Enkin et al.).

La salutogenesi in gravidanza, applicata anche nelle situazioni limite permette di riportare le gravidanze fisiologiche dall’attuale 60%  (nei paesi occidentali ci sono stime del 40%) a quel 90 – 95% che dovrebbe rappresentare la norma.

 

CONCLUSIONE

La salutogenesi nasce dalle risorse endogene della donna, da una sua soggettiva e attiva partecipazione alla salutogenesi stessa, dalla percezione diretta dell’eventuale pericolo reale. L’istinto né è risorsa primaria. La razionalità può disturbare, interrompere il processo di salute.

Ma la salutogenesi nasce anche dalla conoscenza dei processi fisiologici e dalla capacità di osservarne le funzioni nel corpo, nelle espressioni e nel comportamento (fisiologia applicata).

L’OMS, nei 10 principi per l’assistenza prenatale invita a un assistenza olistica e centrata sulla famiglia, a coinvolgere attivamente la donna e ad osservare il rispetto della donna.

La base per accompagnare la gravidanza fisiologica è la fiducia nelle risorse biologiche, nel processo riproduttivo e nella partecipazione soggettiva della donna stessa. E’ l’alleanza con le leggi della fisiologia, con la natura come risorse primarie.

Lo strumento, lo spazio privilegiato per praticare la salutogenesi è la casa maternità  extraospedaliera, gestita da ostetriche in quanto operatrici di 1° livello e specialiste della fisiologia. Questo nuovo spazio, ancora da creare può dare l’avvio a un esperimento di ostetricia totalmente nuova con criteri totalmente diversi, basati sulla fisiologia e sulle risorse endogene delle donne. In questa direzione si muove il progetto della Scuola Elementale di Arte Ostetrica di Firenze, in cooperazione con le case maternità europee.

 

Riferimenti bibliografici:

A. vari, Accompagnare la gravidanza, D&D, il giornale delle ostetriche n. 35,Centro Studi il Marsupio ed. 2001

Chalmers B, Mangiaterra V., Appropriate perinatal tecnology: a World Health Organisation perspective Journal of Obstetrics an Ginaecology Canada, vol 23, no 7, Jul 2001, pp 574 – 575

Duff E., Normal birth: commonplace, according to rule or well – adjusted?, Midirs Midwifery Digest, vol 1″,n. 3, sep 2002

Enkin et al., A guide to effective care in pregnancy and childbirth, Oxford press 2000

Frohlich J.,  Salutogenesis, MIDIRS, Midwifery Digest, vol 12, n. 2, Jun 2002, p 151

Nathanielsz P. Un tempo per nascere, Boringhieri 1995

Nathanielsz P., Life in the womb, the origin of Health and Disease, Promethean Press N.Y. 1999

OMS, Care in normal birth: a practical guide, 1996

Rockenschaub A, Gebaeren ohne Aberglauben, Verein Freier Hebammen, Wien 1998

Schmid V., I sistemi fisiologici di adattamento e le risorse endogene, D&D, il giornale delle ostetriche n. 29 pp45 – 51, Centro Studi il Marsupio ed.

Schmid V. Linee guida per l’assistenza al parto fisiologico a domicilio e nelle case maternità, Centro studi Il Marsupio ed, Firenze1997

Schmid V, I canali biologici e genetici dell’attaccamento madre-bambino, D&D, il giornale delle ostetriche n. 17 pp21-26, Centro Studi il Marsupio ed.

Schmid V., Venire almondo e dare alla luce, Apogeo ed. gruppo Feltrinelli  Milano2005

tratto da : http://verenaschmid.eu/articoli/la-salutogenesi-o-la-promozione-della-fisiologia-in-gravidanza

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